El informe clínico de alta es un documento fundamental de la HCH. Es emitido por el médico responsable al finalizar cada episodio asistencial de un paciente. Resume la atención sanitaria recibida. Es un derecho del paciente recibir este documento y una obligación del cen- tro sanitario, que debe entregarle una copia.
¿Qué es lo más importante en la historia clínica?
Su nombre, fecha de nacimiento, tipo de sangre y contacto de emergencia. Fecha de su último examen físico. Fechas y resultados de las pruebas y estudios. Enfermedades más importantes y cirugías, con fechas.
¿Cuáles son los documentos de la historia clínica?
Modelo de historia clínica
- Datos del paciente que permitan su identificación.
- Anamnesis y exploración física.
- Informes de urgencia.
- Evolución clínica de forma cronológica.
- Órdenes médicas cursadas (recetas, tratamiento y cuidados a seguir por el paciente)
¿Cuál es el orden de la historia clínica?
Los cuatro primeros elementos son: la presentación mutua, la toma de los datos generales, el registro del motivo de consulta y la enfermedad actual como el paciente mismo la describe.
¿Cuál es el contenido minimo de la historia clínica?
El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente: a) La documentación relativa a la hoja clínicoestadística. b) La autorización de ingreso. c) El informe de urgencia.
¿Que no debe faltar en la historia clínica?
Escriba todos los datos importantes de la atención: Usted debe anotar todo lo que se relacione con la atención del paciente, incluyendo medicamentos suministrados, exámenes practicados, reacciones, signos y síntomas del paciente, porque esto determinará el tratamiento y las acciones a seguir.
¿Qué es lo más importante que debe de tener al termino de la historia clínica del paciente?
En la historia clínica queda constancia de los pasos que se siguieron para llegar a esa opinión científica. De allí, la importancia de su exhaustividad, con el objeto de encuadrar el mayor número de datos en forma ordenada y así llegar a conclusiones válidas.
¿Cómo se llama la hoja donde se anotan los datos de valoración inicial?
El documento de valoración inicial, es un registro de enfermería, que forma parte de la historia clínica del paciente.
¿Qué es la historia clínica y su importancia como documento?
La historia clínica se puede definir como un documento donde se recoge la información que procede de la práctica clínica relativa a un paciente, y donde se mencionan todos los procesos a los que ha sido sometido1. Este documento forma parte importante en la atención adecuada e integral del paciente.
¿Qué es una historia clínica y cuáles son sus partes?
La historia clínica es una de las formas de registro del acto médico, cuyas cuatro características principales se encuentran involucradas en su elaboración y son: profesionalidad, ejecución típica, objetivo y licitud.
¿Cuántos tipos de historia clínica hay?
Historia clínica cronológica: se utiliza de forma tradicional en los hospitales. Historia clínica por problemas de salud: se usa en los centros de atención primaria. Historia clínica de seguimiento: es utilizada en unidades especializadas y con patologías concretas.
¿Cómo se realiza la anamnesis?
¿Cómo hacer la anamnesis?
- Identificación: Se deben de recoger los datos básicos de la persona, nombre, sexo, edad, dirección.
- Motivo de la consulta: Se debe de recoger la razón por la cual el paciente acude a la consulta, anotando la problemática que comenta el paciente, además de las demandas que presenta.
¿Cómo se corrige un error en la historia clínica?
Una Historia Clínica no se puede corregir. Se debe marcar el registro como erróneo y a continuación se debe exponer la causa del error y el dato correcto. Si permitimos la corrección permitiría que un cirujano opere, cometa negligencia y si el paciente muere corrige su registración.
¿Qué es una hoja de anamnesis?
La anamnesis es el proceso de la exploración clínica que se ejecuta mediante el interrogatorio para identificar personalmente al individuo, conocer sus dolencias actuales, obtener una retrospectiva de él y determinar los elementos familiares, ambientales y personales relevantes.
¿Cuáles son las partes del documento sanitario?
En un documento podemos distinguir tres partes: ENCABEZAMIENTO: La parte superior del documento y tienen una función identificativa. CUERPO DEL DOCUMENTO: Parte central y recoge el motivo del mismo. PIE DEL DOCUMENTO: Parte inferior en la que aparece la fecha, hora y la firma del profesional que la elabora.
¿Quién debe firmar la historia clínica?
20701 (página 7 del PDF descargable), que la historia clínica debe estar firmada por cada facultativo, además de por el director médico pero, en cambio, no específica ni exige que deba usarse únicamente la firma manuscrita.
¿Cuál es el fin de la historia clínica?
La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud.
¿Qué diferencia existe entre la documentación clínica y la documentación no clínica?
Esta información se puede dividir en dos tipos: la documentación clínica, que es aquella vinculada con la salud del paciente; y la no clínica, que es necesaria para la atención, pero no está relacionada con información sanitaria.
¿Qué es el sistema Diraya?
Diraya definido como sistema integrado de gestión e información para la atención sanitaria, es el elemento que se utiliza en el sistema sanitario público de Andalucía como soporte de la historia clínica electrónica.
¿Qué debemos evaluar en una historia clínica?
Descripción y justificación de la evolución
Además de la coherencia, la historia clínica debe documentar los resultados de las pruebas diagnósticas, tratamiento, instrucciones dadas al paciente y la localización del paciente.
Además de la coherencia, la historia clínica debe documentar los resultados de las pruebas diagnósticas, tratamiento, instrucciones dadas al paciente y la localización del paciente.
¿Cuál es la importancia legal del expediente clínico?
Contar con un expediente clínico bien elaborado puede facilitar la atención de tus pacientes y ayudarte a evitar problemas médico legales. Por el contrario, si el expediente clínico está incompleto o no se ha elaborado adecuadamente, puede acarrear graves problemas al personal médico y enfermeras involucrados.
¿Cuáles son los 4 tipos de valoración?
Según su sistemática, se distinguen cuatro tipos de valoraciones:
- Valoración siguiendo el orden de "cabeza a pies".
- Valoración por "sistemas y aparatos".
- Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon.
- Necesidades de Virginia Henderson.
¿Qué es lo que se registra en la historia clínica debe ser veraz y completo?
– Registro veraz: lo que se escribe es cierto y nunca se registrará algo que no se haya realizado. – Completo: se deben anotar los principales datos de la situación clínica y la atención sanitaria; no debe omitirse información relevante ni hay que olvidar anotar lo que se ha hecho.
¿Qué es la documentación clínica?
Conjunto de documentos médico legales en los que se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes y recoge información de tipo asistencial, preventivo y social.
¿Quién puede tener acceso a la historia clínica de un paciente?
1. El titular del derecho a la información es el paciente. También serán informadas las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo permita de manera expresa o tácita.
¿Quién entrega el informe de alta médica?
Artículo 2. El informe de alta será entregado en mano al paciente o, por indicación del médico responsable, al familiar o tutor legal en el momento que se produzca el alta del Establecimiento.
¿Qué tipo de documento es la lista de condicionantes y problemas?
¿Qué tipo de documento es la lista de condicionantes y problemas? La Lista de condicionantes y problemas es un documento que facilita la información de enfermedades, intervenciones quirúrgicas, además de problemas o hechos que hayan de ser recordados; o que precisen de un seguimiento en cada visita.
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