Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales: Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece; Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.
¿Qué debe de tener el expediente clínico?
5.10 Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital, según sea el caso; estas dos últimas se sujetarán a las disposiciones jurídicas aplicables.
¿Cómo se clasifica el expediente clínico?
De consulta: El modelo más habitual es el historial que se realiza en la consulta del médico. De hospitalización: Historial que se realiza durante la estancia en el hospital del paciente. Otras: también se pueden considerar otros tipos de historia como la de la visita domiciliaria o la atención en ambulancia.
¿Qué elemento no debe ir en el expediente clínico?
Tanto el diagnóstico como el pronóstico (elementos que contiene el expediente clínico, no deben ser dados a conocer a los pacientes por no ser definitivos).
¿Qué contiene la historia clínica de un paciente?
Su nombre, fecha de nacimiento, tipo de sangre y contacto de emergencia. Fecha de su último examen físico. Fechas y resultados de las pruebas y estudios. Enfermedades más importantes y cirugías, con fechas.
¿Cuál es la estructura de un expediente?
Es decir, el expediente administrativo estará conformado por todos los documentos, pruebas, acuerdos, notificaciones, decretos, requerimientos y diligencias que hayan tenido lugar a lo largo del procedimiento administrativo.
¿Cuánto dura el expediente clínico?
Los expedientes clínicos son propiedad de la institución y del prestador de servicios médicos, sin embargo, y en razón de tratarse de instrumentos expedidos en beneficio de los pacientes, deberán conservarlos por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.
¿Cuál es el documento más importante de la historia clínica?
El informe clínico de alta es un documento fundamental de la HCH. Es emitido por el médico responsable al finalizar cada episodio asistencial de un paciente. Resume la atención sanitaria recibida. Es un derecho del paciente recibir este documento y una obligación del cen- tro sanitario, que debe entregarle una copia.
¿Cuáles son los diferentes tipos de expedientes?
Tipos de Expediente
- Acuerdo Marco.
- Procedimiento Abierto.
- Procedimiento Negociado sin Publicidad.
¿Cómo es el formato de la historia clínica?
La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos.
¿Cómo se define a la historia clínica como parte del expediente clínico?
La doctrina médica forense ha definido a la historia clínica como el documento o instrumento escrito en el que consta en forma metódica, ordenada y detallada la narración de todos los sucesos acaecidos y comprobaciones realizadas por el médico o el equipo médico, durante la asistencia de un paciente en un ...
¿Cuál es la norma de los signos vitales?
NORMA Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, En materia de información en salud. Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos. - Secretaría de Salud. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-040-SSA2-2004, EN MATERIA DE INFORMACION EN SALUD.
¿Qué es la ficha de identificación del paciente?
-Ficha de identificación: Nombre, género, edad, lugar de origen, fecha de nacimiento, estado civil, ocupación actual, religión, escolaridad, domicilio actual completo, familiar responsable. Tipo de interrogatorio que puede ser directo o indirecto, Fecha de elaboración de la historia clínica.
¿Cómo puedo llenar un expediente de un paciente?
Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales: Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece; Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.
¿Qué significa la palabra epicrisis?
Med. Dictamen médico sobre la enfermedad de un paciente.
¿Cuál es el fin de la historia clínica?
La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud.
¿Qué es un expediente y cuáles son sus principales características?
El expediente electrónico es un conjunto de documentos electrónicos que reúnen la información necesaria sobre una persona física o jurídica. Por lo general, está formado por: Documentos electrónicos. Expedientes, emails, documentos pdf y toda la documentación necesaria para completarlo.
¿Cuál es la importancia del expediente clínico?
Contar con un expediente clínico bien elaborado puede facilitar la atención de tus pacientes y ayudarte a evitar problemas médico legales. Por el contrario, si el expediente clínico está incompleto o no se ha elaborado adecuadamente, puede acarrear graves problemas al personal médico y enfermeras involucrados.
¿Cuál es el expediente?
1. Gral. Reflejo documental de las actuaciones desarrolladas en relación con una cuestión determinada por un órgano judicial, administrativo o entidad privada.
¿Quién debe llenar la historia clínica?
Es deber del médico rellenar la historia clínica de su paciente y en el caso de que varios profesionales sanitarios intervengan en la atención deberán consignarse cada una de las acciones. Cualquier información añadida al historial debe ser firmada y fechada.
¿Quién puede solicitar el expediente clínico?
Cuando se requiera un resumen clínico u otras constancias del expediente clínico, deberá ser solicitado por escrito. Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos las autoridades judiciales, órganos de procuración de justicia y autoridades administrativas.
¿Quién puede tener acceso a la historia clínica de un paciente?
1. El titular del derecho a la información es el paciente. También serán informadas las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo permita de manera expresa o tácita.
¿Cuál es el contenido minimo de la historia clínica?
El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente: a) La documentación relativa a la hoja clínicoestadística. b) La autorización de ingreso. c) El informe de urgencia.
¿Quién está obligado a conservar la documentación clínica del paciente?
Los profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en la creación y el mantenimiento de una documentación clínica ordenada y secuencial del proceso asistencial de los pacientes.
¿Qué tipo de documentos debe incluir una historia clínica?
Qué datos debe incluir la historia clínica
- Datos del paciente que permitan su identificación.
- Anamnesis y exploración física.
- Informes de urgencia.
- Evolución clínica de forma cronológica.
- Órdenes médicas cursadas (recetas, tratamiento y cuidados a seguir por el paciente)
¿Qué es un expediente completo?
El conjunto organizado de documentos en cualquier soporte, producidos o recibidos por los órganos y áreas en el ejercicio de sus atribuciones, que no derivan de actividades materialmente jurisdiccionales.
¿Qué es un expediente y cómo se forma?
El expediente como elemento material esta formado por una secuencia de actuaciones escritas entendiendo por tal no sólo los documentos extendidos en palabras y/o números sino en un sentido más amplio del termino comprensivo de fotos, gráficos, etc.
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