¿Qué es un error activo?

Errores activos: estaríamos hablando de despistes, distracciones, lapsus, errores de valoración, e incumplimiento de normas establecidas por parte de los profesionales.

Se puede considerar que es un error latente el que aún no ha ocurrido pero es sólo cuestión de tiempo el que aparezca. Por ejemplo, los factores de riesgo para los errores médicos se pueden considerar condiciones de error latente.

EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.

Los eventos adversos son el resultado de una atención en salud que produce daño no intencional al paciente, y se pueden clasificar en prevenibles y no prevenibles.

ACCIÓN INSEGURA.

Es aquella que se ejecuta con error en la atención en salud, es una Falla Activa causa directa del daño que se le produce al paciente en el evento adverso.

FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS: Son acciones u omisiones que tiene el potencial de generar daño o evento adverso.

Un evento centinela es un suceso imprevisto que causa la muerte o graves daños físicos o psicológicos, o tiene riesgo de causarlos. (Clasificación: ver Anexo I). Su ocurrencia sirve de alarma y obliga a la organización a su evaluación inmediata y a dar una respuesta para controlar/evitar la aparición de nuevos casos.

Es posible que los efectos adversos por medicaciones ambulatorias y consecutivos a inmunizaciones sean los más relevantes. Como ya ha sido señalado, se pueden producir en cualquiera de las etapas del proceso de atención y es posible distinguir la tríada ecológica causal: huésped, agente y medio.

Se pueden distinguir dos tipos de eventos adversos: Eventos adversos graves: por ejemplo, muerte o pérdida de función. Eventos adversos leves: por ejemplo, fiebre o prolongación de la estancia.

La flebitis es la inflamación del endote- lio vascular se puede clasificar en: flebi- tis mecánica, su aparición es dentro de las primeras 12 horas, es una irritación de la íntima de la vena, en el sitio de punción, causada por el contacto con el material del catéter o aguja y la inmovi- lización.

 INCIDENTE SIN DAÑOS: Es aquel incidente que alcanza al paciente pero no le causa daño apreciable.  INCIDENTE CON DAÑOS O EVENTO ADVERSO: Incidente que causa daño al paciente.

1.4 Ante la probable presencia de un evento adverso o evento centinela se debe realizar un proceso de revisión y análisis que consiste en la revisión inmediata del caso y la verificación de la aplicación de las medidas de prevención establecidas.

Si el profesional involucrado en el evento adverso continúa decayendo o presenta persistencia o intensificación de otros síntomas, lo recomendable es solicitar el apoyo de psicólogos o trabajadores sociales para realizar acompañamiento y orientar al servidor mientras supera su afectación emocional.

El Protocolo de Londres se configura como una guía para gestionar ese riesgo sanitario y facilitar una investigación clara de los eventos adversos que hayan podido tener lugar durante la asistencia clínica, de cara a evitar futuros incidentes.

Las fallas activas son las que están en movimiento o han sufrido desplazamientos en tiempos recientes, geológicamente hablando. Las pasivas o inactivas son las que sufrieron un desplazamiento en algún período diastrófico, pero que no muestran evidencias de haberse vuelto a mover recientemente.

EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial. FACTORES CONTRIBUTIVOS: son las condiciones que predisponen una acción inse- gura (falla activa).

Un acto inseguro es toda acción o práctica incorrecta ejecutada por el trabajador que puede causar un accidente o enfermedad laboral. En decir, los actos inseguros ocurren por causas imputables al trabajador.

Evento adverso es el incidente que produce daño leve o moderado al paciente como consecuencia del proceso de atención. Cuasi falla es una falta o error que no ocurrió.

Los indicadores denominados de sucesos o centinela son aquellos que miden un suceso grave, indeseable y a menudo evitable. A pesar de tener una incidencia pequeña en el tiempo, es tal la gravedad del suceso que obliga a la puesta en marcha de una revisión de casos.

El Diagrama de Ishikawa, es una de las herramientas gráficas más eficaces y más utilizadas en acciones de mejoramiento continuo y control de la calidad en las organizaciones, ya que nos permite, de una manera sencilla, agregar y visualizar las causas que podrían estar originando un problema o un evento adverso.

Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en lo procesos de atención. Es el daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la atención en salud sino a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente.

Efecto no deseado de un medicamento u otro tipo de tratamiento, como una cirugía. Los eventos adversos pueden ser de moderados a graves, e incluso poner en peligro la vida del paciente. También se llama acontecimiento adverso, efecto adverso, reacción adversa y suceso adverso.

Severo: Evento adverso que no permite realizar las actividades cotidianas. Los términos grave y severo no son sinónimos, el término severo describe la intensidad de un evento específico, por ejemplo, una cefalea puede ser severa, aunque no es grave (seria).

Retomando las directrices impartidas por el Ministerio de Salud respecto al Modelo de Gestion de Seguridad del Paciente en una institucion, se cuenta con cuatro líneas a monitorear: planeación estrategica, cultura de seguridad, procesos seguros y buenas practicas tal y como se ve en la gráfica 8.

Si el evento ocurre en territorio nacional, debe ser notificado por el patrocinador o por quien lo represente al Departamento Agencia Nacional de Medicamentos (ANAMED) del ISP.

Seguridad del paciente: prioridad del sector salud.

• Identificación del paciente.
• Comunicación Efectiva.
• Seguridad en el proceso de medicación.
• Seguridad en los procedimientos.
• Reducción del riesgo de Infecciones Asociadas a la Atención de la Salud (IAAS).
• Reducción del riesgo de daño al paciente por causa de caídas.