¿Qué es un falla latente?

FALLAS LATENTES: Son acciones u omisiones que se dan durante el proceso de atención en salud por miembros de los procesos de apoyo (Personal administrativo).

Condiciones latentes o fallos de los sistemas: fallos presentes en la organización o en el diseño de dispositivos, actividades, que pueden facilitar la aparición de errores y contribuir a causar un daño en los pacientes.

Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en lo procesos de atención. Es el daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la atención en salud sino a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente.

Es bastante fácil entender la metáfora: varias capas de protección, imaginadas como rebanadas de queso, que impiden la propagación del nuevo coronavirus, SARS-Cov-2, el virus causante de la COVID-19. Ninguna capa es perfecta; cada una tiene agujeros y cuando estos se alinean, aumenta el riesgo de contagio.

El modelo Reason explica que un accidente es la consecuencia final de una superposición de fallas, desde la última línea de defensa, pasando por el acto inseguro, la condición insegura, la falla de la supervisión, la falla de la asesoría (seguridad) y, finalmente, la falla de la organización.

Tipos de incidentes y sus causas

“Safety” suele aplicarse a la protección contra riesgos más o menos fortuitos (accidentes, desastres naturales, daños ambientales…) “Security” suele aplicarse a la seguridad ante actos de naturaleza intencionada (robos, intrusiones, vandalismo, agresiones…)

 INCIDENTE SIN DAÑOS: Es aquel incidente que alcanza al paciente pero no le causa daño apreciable.  INCIDENTE CON DAÑOS O EVENTO ADVERSO: Incidente que causa daño al paciente.

Los tres principales motivos que producen una mala percepción de calidad fueron los largos tiempos de espera (21.6%), los tiempos cortos de consulta (11.4%) y el nulo efecto de los medicamentos (10.35%)(cuadro II).

Tipos de eventos adversos

Los EA se clasifican como serios o no serios; esperados o inesperados; y relacionados con el estudio, posiblemente relacionados con el estudio o no relacionados con el estudio.

La teoría del queso suizo:

Reason, que la propuso en 1990 para explicar la causalidad de los grandes accidentes o desastres, en los que falla el sistema como consecuencia de una concatenación de varios factores. Actualmente, su modelo se utiliza para analizar accidentes de aviación, de ingeniería y otros.

Reason llamó una «inquietud crónica». La paradoja de la seguridad es que, en el momento en que creemos que hemos llegado, se presenta otro peligro: la complacencia. Sin embargo, incluso en la profesión de seguridad crónicamente incómoda, encontramos motivos para celebrar de vez en cuando algo.

El modelo del queso suizo de causalidad de los accidentes es un modelo utilizado en el análisis de riesgos y gestión de riesgos, usado en la aviación, la ingeniería y la asistencia sanitaria. Compara los sistemas humanos a varias rebanadas de queso suizo, que se apilan.

¿CUÁNTOS TIPOS DE ERRORES EXISTEN?

La "teoría del queso suizo" no es nueva. Su autoría corresponde al profesor de la Universidad de Manchester, James T. Reason, que la propuso en 1990 para explicar la causalidad de los grandes accidentes o desastres, en los que falla el sistema como consecuencia de una concatenación de varios factores.

Falta de conocimiento. Motivación incorrecta. Incapacidad física o mental del trabajador. Temor al cambio.

¿Cuándo se trata de un Evento Tipo 3? Cuando ocurran simultáneamente, una o más muertes de personal, daño a las instalaciones e interrupción de operaciones de las actividades. Cuando ocurran simultáneamente, lesiones al personal, daño a las instalaciones e interrupción de operaciones de las actividades.

La resolución que resuelve un incidente tiene siempre el carácter de sentencia interlocutoria²¹.

La parte que inicia un incidente se denomina. "incidentista" y su contraparte es la "incidentada".

Sistema de gestión de la seguridad operacional, SMS, (Safety Management System por sus siglas en Ingles) es un sistema que sirve para garantizar la operación segura de las operaciones, mediante una gestión de riesgos de seguridad operacional eficaz.

Es un safety: si el equipo a la ofensiva comete una infracción en su propia zona de anotación o; cuando el ímpetu por un equipo envía el balón detrás de su propia línea de gol, y el balón es declarado muerto en la zona de anotación en su posesión o el balón está fuera del campo de juego detrás de la línea de gol.

¿Cuáles son los sistemas de seguridad más utilizados?

Un evento centinela es un suceso imprevisto que causa la muerte o graves daños físicos o psicológicos, o tiene riesgo de causarlos. (Clasificación: ver Anexo I). Su ocurrencia sirve de alarma y obliga a la organización a su evaluación inmediata y a dar una respuesta para controlar/evitar la aparición de nuevos casos.

Un near miss o “potencial incidente” es un suceso que en circunstancias ligeramente diferentes podría haber provocado daños a personas, materiales o al medio ambiente. Constituyen un peligro, pero a la vez una oportunidad de optimizar las medidas de seguridad y aprender a prevenir accidentes de forma más efectiva.

Incidente (“near miss”): Acción u omisión que podría haber dañado al paciente, pero no lo dañó como consecuencia del azar, la prevención o la mitigación de la misma.

007/2011, “la jornada de un médico en una unidad de salud debería ser de cuatro horas diarias y la cantidad de pacientes a atender en este lapso es máximo de 14, lo cual representa un promedio de 17,14 minutos por consulta”.

Barreras de seguridad: Conjunto de acciones que ayudan a evitar que ocurra un evento adverso o un incidente.