¿Qué es una falla en salud?

FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD: Una deficiencia para realizar una acción prevista según lo programado o la utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecución de procesos incorrectos (falla de acción) o mediante la no ejecución de los procesos correctos (falla de omisión) en las fases de ...

Comunicación insuficiente, indicadores no confiables, deficiencias en el diseño de equipos de trabajo (falta de experiencia, personal insuficiente, perfiles inadecuados, etc), procedimientos impracticables, y carencias en formación y capacitación, entre otros, son algunas de las fallas latentes en este caso.

Cubrirse la boca y nariz al toser o estornudar. Higiene de las manos después del contacto con secreciones respiratorias. Separación espacial de las personas con síntomas respiratorios febriles agudos. secarse minuciosamente con una toalla descartable; use la toalla para cerrar el grifo.

Son situaciones o información que nos alertan acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso. Señales de peligro que nos llaman para que no se materialice. Aún no ha pasado nada, deben neutralizarse de inmediato.

Las fallas a nivel de procedimiento se refieren a respuestas en relación a problemas debido a reglas pre-establecidas, como son las rutinas del servicio. En este nivel basado en reglas.

Incidente sin daño Incidente que no llegó a causar daño, se puede llamar cuasi falla. Suceso aleatorio, imprevisto e inesperado, que no produce daño al paciente, ni pérdidas materiales o de cualquier tipo.

Una deficiencia para realizar una acción prevista según lo programado o la utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecución de procesos incorrectos (falla de acción) o mediante la no ejecución de los procesos correctos (falla de omisión), en las fases de planeación o de ejecución.

El fallo se define como el cese de la aptitud de un elemento para realizar una función requerida. Un fallo ocurre cuando un elemento deja de cumplir la función para la cual ha sido diseñado.

Acción insegura.

Conducta que ocurre durante el proceso de atención en salud, usualmente por acción u omisión de miembros del equipo. En un incidente pueden estar involucradas una o varias acciones inseguras.

¿Cuáles son los tipos de aislamientos?

Retomando las directrices impartidas por el Ministerio de Salud respecto al Modelo de Gestion de Seguridad del Paciente en una institucion, se cuenta con cuatro líneas a monitorear: planeación estrategica, cultura de seguridad, procesos seguros y buenas practicas tal y como se ve en la gráfica 8.

En este sentido, desde Florence Nightingale, hasta la actualidad, la enfermería siempre ha mostrado disposición y compromiso con la seguridad del paciente y mejorar de manera continua los procesos de atención que brinda.

 INCIDENTE SIN DAÑOS: Es aquel incidente que alcanza al paciente pero no le causa daño apreciable.  INCIDENTE CON DAÑOS O EVENTO ADVERSO: Incidente que causa daño al paciente.

Un evento adverso es un daño relacionado con la atención sanitaria y que no corresponde a la evolución habitual del proceso. Un evento centinela es un suceso imprevisto que causa la muerte o graves daños físicos o psicológicos, o tiene riesgo de causarlos.

Los EA más frecuentes fueron la infección hospitalaria (28 %), re-hospitalización (25 %), complicaciones quirúrgicas (14 %), problemas relacionados con medicamentos que implican daño al paciente (7,4 %), complicaciones médicas (7 %) y otros en 18,6 %.

El error se define como la diferencia entre el valor verdadero y el obtenido experimentalmente. El origen de los errores está en múltiples causas y atendiendo a éstas los errores se pueden clasificar en errores sistemáticos y errores accidentales.

Entre los errores más frecuentes en la práctica clínica destacan los errores de medicación, las infecciones nosocomiales, la documentación errónea, las caídas y las úlceras de decúbito.

Atendiendo a las causas que lo producen, los errores se pueden clasificar en dos grandes grupos: errores sistemáticos y errores accidentales.

Un evento centinela es un suceso imprevisto que causa la muerte o graves daños físicos o psicológicos, o tiene riesgo de causarlos. (Clasificación: ver Anexo I). Su ocurrencia sirve de alarma y obliga a la organización a su evaluación inmediata y a dar una respuesta para controlar/evitar la aparición de nuevos casos.

1.4 Ante la probable presencia de un evento adverso o evento centinela se debe realizar un proceso de revisión y análisis que consiste en la revisión inmediata del caso y la verificación de la aplicación de las medidas de prevención establecidas.

EVENTO ADVERSO: Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño.

Causa del fallo: “Conjunto de circunstancias que conducen al fracaso. Una causa de falla puede originarse durante la especificación, diseño, fabricación, instalación, operación o mantenimiento de un artículo “.

Las fallos de causa común representan eventos en los que ocurren múltiples fallos en un periodo corto de tiempo debido a una causa compartida (llamado en muchas ocasiones efecto subyacente).

La detección y diagnostico de fallas tiene una gran importancia en los procesos industriales, una temprana detección de ellas permite evitar daños que pueden ser irreparables para la maquinaria, disminuir el desempeñó del sistema de control, reducir la eficiencia del proceso, lo cual trae como consecuencia la ...

El análisis de fallos es un proceso sistemático que se utiliza para deducir por qué ha fallado un producto, componente o proceso. Las fallas pueden producirse durante la fabricación, el envío y la instalación, y el servicio.

Falla es una discontinuidad que se forma en las rocas de la corteza terrestre.